VKB-ruptuur bij Kinderen

Op 12 juni 2020 werd het artikel “Voorste kruisbandruptuur bij kinderen: een groeiend probleem gepubliceerd. Door internsievere sportactiviteiten bij almaar jongere kinderen is het aantal knieletsel bij kinderen de laatste jaren fors toegenomen. Twee uur per dag, zes dagen in de week, en het hele jaar lang dezelfde sport uitoefenen is geen uitzondering meer voor sommige kinderen en het is steeds vaker de voorste kruisband (VKB) die het uiteindelijk moet begeven.

Een VKB-ruptuur heeft grote gevolgen voor de jonge sporter, zowel fysiek, sociaal als emotioneel. Het vaststellen van een VKB-ruptuur bij een kind kan lastig zijn door pijn en angst. Daarenboven zijn de criteria voor een gepaste behandeling van een VKB-ruptuur niet altijd even helder voor het sportende kind, de arts, de ouders en de sportbegeleider. Hieronder proberen we dit duidelijker voor u te maken. 

Preventie

Spelen en sporten zijn cruciaal voor de gezonde ontwikkeling van een kind. De impact van een VKB-ruptuur is daarom serieus: kraakbeenschade en meniscusletsel en op langere termijn de kans op een nieuw letsel en vroegtijdige artrose; verminderde sportbeoefening met het missen van sociale interactie; en ontbreken van de positieve invloed van het sporten op de emotionele stabiliteit van een groeiend kind. Het voorkomen van een VKB-ruptuur is dus erg belangrijk. Er zijn bewezen preventieve oefenprogramma’s bij kinderen.

Letselpreventie programma’s richten zich vooral op bewegingspatronen, kracht, plyometrie en sportspecifieke behendigheidstraining. Coach en trainers moeten onderwezen worden wat risicovolle knieposities bij de jonge sporter zijn zodat deze bij de training vermeden kunnen worden. Letselpreventie programma’s zijn eenvoudig te implementeren en kosten weinig. Ze kunnen worden uitgevoerd als onderdeel van de reguliere teamtraining of gymlessen. Kinderen die het programma hebben gevolgd tonen verbeterde motorcontrole, balanstesten en behendigheid, vergeleken met degenen die het programma niet volgden. Multiecentrum onderzoek is nodig om deze lange termijn gevolgen in kaart te kunnen brengen. Hiervoor is een aanzet gegeven door de internationale Pediatric ACL Monitoring Initiative (PAMI) studie.

Diagnose

Wordt de knie direct dik na het trauma dan is dat sterk verdacht voor een VKB-ruptuur. Vaak hoort de patiënt of de omgeving een knap of voelt iets scheuren en  is de knie niet meer belastbaar door de pijn. Het advies is om bij alle kinderen  met een acute knie een röntgenfoto te maken, om specifieke kinderfracturen uit te sluiten en een MRI om de diagnose te bevestigen. 

Behandeling

Primair is de behandeling niet operatief en zal naar een gespecialiseerde fysiotherapeut worden verwezen. Er zijn 2 redenen om hiervan af te wijken namelijk als de meniscus omgeklapt ligt zodat de knie niet goed kan worden gestrekt of wanneer er een osteochondraal fractuur is. Ligt de meniscus opgeklapt dan moet deze door een operatie teruggelegd en gehecht worden, dan wordt ook gelijktijdig een voorste kruisbandreconstructie uitgevoerd. Een osteochondraal  fractuur wordt meestal gefixeerd tenzij het te klein is om te fixeren, dan wordt het verwijderd. Blijft de knie in het dagelijks gebruik instabiel dan is een operatie te overwegen. De volgende vraag is dan belangrijk; zijn de groeischijven nog open of reeds gesloten? Dit kunne we zien op een rontgenfoto en MRI. Een handskelet foto wordt gemaakt om de restgroei, die nog te verwachten is, uit te kunnen rekenen.

Open groeischijven

Zijn de groeischijven nog open dan kan bij een instabiele knie een groeischijf sparende VKB-reconstructie worden uitgevoerd. Wij gebruiken hiervoor de tractus iliotibialis als VKB-graft waardoor we geen tunnels in het bot hoeven te boren en geen schreoven of buttons hoeven te gebruiken voor de fixatie van de graft. En deze techniek heeft als extra voordeel dat de hamstring pezen nog niet zijn gebruikt en dus later bij een eventueel nieuw letsel alsnog gebruikt kunnen worden als het kind is uitgegroeid. 

 Voorbeeld van een vkb recontructie bij open groeischijven waarbij de tractus iliotibialis wordt gebruikt

Gesloten groeischijven

Zijn de groeischijven wel gesloten dan adviseren wij een All inside VKB-reconstructie of eventueel een reconstructie met de Quadricespees, beide worden aangevuld met een LET om de kans op een nieuwletsel te verminderen.  

 Voorbeeld van een vkb recontructie bij gesloten groeischijven waarbij 1 hamstringpees wordt gebruikt

Revalidatie na operatie

Kniebrace gedurende 6 weken met beweging tussen 0-90º.6 weken met krukken lopen aantippend belasten (20%).Eerste 6 weken range of motion oefeningen, patella mobiliseren en oefengingen om de quadriceps te leren aanspannen, propriocespsis en gesloten ketenoefeningen te doen gedurende de eerste 3 maanden. Gevolgd door rechtdoor joggen mits de knie het toelaat. en is voldaan aan de return to sport criteria dan mag na 6 maanden sport specifiek worden getraind. Kan het kind weer voluit trainen (na 9 -10 maanden) dan kan overwogen worden het wedstrijd ritme weer op te gaan bouwen.Het grote probleem bij kinderen en adolescenten is dat zij een grote kans hebben op een 2de VBK-ruptuur (ongeveer 1 op 4; 13% reeds geopereerde knie en 14% andere knie). Daarom is de revaldiatie naast de operatie zo belangrijk en adviseren zij om pas na 12 maanden weer pivoterende sporten te gaan doen. 

Bron: jisakos.bmj.com/content/3/2/66 

Via deze link komt u bij de pdf van de presentatie die voor de masterstudente fysiotherapie aan de HU werd gehouden  

Andere knieletsels bij kinderen die uitgesloten moeten worden zijn 

Eminentia fractuur 

Niet-operatieve behandeling: graad 1 en graad 2 minder dan 3 mm verplaatsing < 3mm

Operatieve behandeling: graad 3 en graad 2> 5 mm of graad 2< 5mm niet te reponeren

MRI cassificatie eminentia fracturen door Green et al KSSTA

Sleeve fracture patella

Sleeve fracture

Osteochondraal fractuur

Osteochondraal fractuur bij luxatie van de knieschijf

Indeling van tuberostas tibia fracturen (indirect trauma)

Indeling van epifyse fracturen (fracturen van de groeischijf)

Os Good Slatter is een overbelastingsletsel bij de aanhechting van de knieschijfpees op het onderbeen

Hier vind u meer informatie over Os Good Slatter