Artroscopische behandeling

Artroscopische behandeling
Door de huidige inzichten over de functionaliteit van de meniscus en de nieuwe artroscopische techniek en het geavanceerde instrumentarium is er een belangrijke ontwikkeling in de effectieve behandeling van meniscusletsel.

Artroscopische meniscectomie
De resultaten van artroscopische meniscectomie zijn beter dan van de open ingreep. Doordat het opereren via een type endoscoop die in het gewricht wordt gebracht is er minder postoperatieve pijn, een sneller functioneel herstel, cosmetisch een fraaier resultaat en de opname is gereduceerd tot dagbehandeling.

Behandeling van meniscusletsels
Biomechanisch onderzoek en lange termijn resultaten van open
meniscectomie hebben inzicht gegeven in de functie van de meniscus. De artroscopische techniek maakte een genuanceerde indeling in verschillende soorten meniscusletsels mogelijk. Meniscusletsels worden ingedeeld in lengte of verticale scheur, horizontale scheur, oblique, radiaire of flapscheur.
Daarnaast kunnen de scheuren degeneratief zijn en de scheur kan
incompleet zijn; niet van het bovenoppervlak naar het onderoppervlak van de meniscus doorlopen ( zie fig.1).

Meniscushechting of Partiële Meniscectomie
Wanneer er een lengtescheur in het perifeer doorbloede gedeelte van de meniscus is kan deze gehecht worden. De keuze meniscushechting of partiële meniscectomie (alleen het gescheurde deel van de meniscus wordt verwijderd) hangt af van de locatie, de mate van beschadiging, de lengte, de stabiliteit van de meniscusscheur en het activiteiten niveau van de patiënt. De resultaten van het hechten van de meniscus hangen af van de “rim width” (dat is de afstand van het kapsel tot de scheur) en of de voorste kruisband gescheurd is.
 

Hoe groter de afstand kapsel – scheur hoe minder kans dat na het hechten de meniscus geneest. Een van het kapsel losgescheurde meniscus of een scheur in het doorbloede gedeelte van de meniscus genezen goed mits de knie stabiel is. Is de voorste kruisband geruptureerd (gescheurd) en wordt een meniscus gehecht zonder dat er een voorste kruisbandreconstructie plaatsvindt dan is er 50 % kans dat er binnen twee jaar een re-ruptuur van de meniscus optreedt. Wordt de voorste kruisband wel gereconstrueerd dan wordt het succespercentage van de hechting 90%!

Meniscushechting
Het maakt niet uit of de voorste kruisband gelijktijdig met de meniscushechting wordt gereconstrueerd of dat het in 2 tempi plaatsvindt met een tussen periode van zes weken. Vaak zie je na zes weken dat de meniscus al bijna is vastgegroeid. Bij het behandelen van meniscusletsels moet altijd eerst gedacht worden: Kan de meniscus worden gehecht? Ja of Nee? Is het antwoord: Ja dan hechten. Is het antwoord: Nee, dan moet partiële meniscectomie plaatsvinden. Zeker bij jonge patiënten met een laterale meniscusscheur geldt: Preserveer de meniscus, liever een recidief
(terugkeer) van de scheur na meniscushechting dan een subtotale meniscectomie met na tien jaar artrose tot gevolg. Een meniscushechting kan op verschillende manieren worden uitgevoerd.

Inside-out of outside-in meniscushechting
De meniscus kan via een zogenaamde inside-out, outside-in en all inside techniek gehecht worden, met behulp van verticale, horizontale hechtingen of verschillende implantaten. De verticale hechting is het sterkst gevolgd door de horizontale. Naast dat de verschillende implantaten minder sterk zijn dan de hechtingen kunnen ze ook synovitis en kraakbeenschade geven. Daarnaast zijn ze ook duurder dan een hechtdraad. Wanneer een inside-out of outside-in meniscushechting wordt uitgevoerd geeft vrij leggen, via een kleine posteromediale of posterolaterale incisie, afhankelijk of respectievelijk de mediale dan wel laterale meniscus gehecht wordt, van het achterste kapsel een sterke reductie van het aantal vaat en zenuwletsels.

Geavanceerde Artroscopische Techniek
Door de huidige artroscopische techniek en het geavanceerde
instrumentarium is een open meniscectomie obsoleet (verouderd). Daarnaast is door de training van een arts-assistent in opleiding tot orthopedisch chirurg het mogelijk alle meniscusletsels artroscopisch te behandelen. Voor de orthopeed in opleiding is de artroscopie van de knie de eerste ingreep die hij leert. Aan het einde van de opleiding zijn er dan gemiddeld 400 tot 500 artroscopieën van de knie uitgevoerd. Er is dan voldoende ervaring opgebouwd. Deze ervaring moet wel onderhouden worden. Als regel geldt dat de ervaring behouden blijft bij het doen van ongeveer 50 artroscopieën van de knie per jaar.

Indicatie Meniscustransplantatie.
Soms moet helaas nog een (sub)totale meniscectomie uitgevoerd worden. Op termijn kan dit leiden tot artrose in de knie. De indicatie voor een meniscustransplantatie is invaliderende pijn in het compartiment van de knie waar (sub)totale meniscectomie heeft plaatsgevonden bij patiënten die jonger zijn dan 50 jaar met een neutrale been-as, waardoor een correctieosteotomie niet geïndiceerd is. Door de relatief jonge leeftijd komen zij ook niet in aanmerking voor een knieprothese. Daarnaast moet de voorste kruisband intact zijn. Bij voorste kruisband-insufficiëntie kan eventueel gelijktijdig met de meniscustransplantatie een voorste kruisbandreconstructie plaats vinden. Door herstel van de anatomie van de knie is er een sterke
afname van de pijn en een verbetering van de kniefunctie na een
meniscustransplantatie.

Conclusie Behandelmethode
Kan ieder meniscusletsel artroscopisch behandeld worden?

Het antwoord hierop is ja. Om alsnog een artrotomie te doen is niet meer “State of the Art”.

Hoe moet een meniscusletsel behandeld worden?

Bij de artroscopische beoordeling van het meniscusletsel moet primair de vraag gesteld worden: kan het letsel worden gehecht, Ja of Nee?

Indien het antwoord Ja is volgt meniscushechting.

Indien het antwoord Nee is wordt een artroscopische partiële meniscectomie uitgevoerd.

N.B.Niet alle meniscusletsels hoeven te worden geopereerd.

Ook spontane genezing van een meniscusletsel in het doorbloede gedeelte komt voor. Meestal is dit bij een kleine scheur (kleiner dan 1,5 cm) op de overgang tussen gewrichtskapsel en meniscus.

Figuur 1: Indeling van verschillende soorten menisucsletsels. De verticale lengtescheur is een hechtbaar meniscusletsel.
De Illstratie komt uit: Dee, R. Principles of Orthopaedic Practice. McGraw-Hill. New York 1988.
Meniscus evaluatieformulier